GYNEKOLOG RADÍ: ANTIKONCEPCE A JEJÍ FORMY
ANTIKONCEPCE a hormonální antikoncepce
Interrupce není antikoncepce:
Na recept se u nás nečeká.
- Na našem trhu je mnoho druhů hormonální antikoncepce. Znáte jejich výhody a nevýhody?
- V NAŠÍ ORDINACI JE AKTUÁLNĚ NEJŽÁDANĚJŠÍ ANTIKONCEPCE NUVARING. NuvaRing - kroužek, který se zavádí do pochvy - má jen místní hormonální účinek, lze ho až na 20 minut vyjmout. NuvaRing se jeví jako zdraví neškodná a spolehlivá hormonální antikoncepce a navíc i bez přibývání na váze! Zkušenosti s tělískem Gynefix - nepřibírání na váze.
- Dále ženy a dívky často požadují náplasťovou antikoncepci
- Na jakém principu je antikoncepce založena ?
- Jaká jsou rizika užívání ?
- Blahodárné zdravotní účinky.
- Jak získat HA a kde se poradit ?
- Jaký je výběr a jaké preparáty jsou k dispozici ?
- Dochází k přibývání tělesné hmotnosti při užívání HA ?
- Který preparát pomáhá zmírňovat nadměrné ochlupení nebo výskyt akné?
- Je možno používat HA v době kojení?
- Jaké jsou možnosti řešit antikoncepci až po kritickém pohlavním styku? = Postkoitální servis
- Předepíšete HA i mladistvým?
- Kdy by hormonální antikoncepce podle Světové zdravotnické organizace neměla být předepisována ?
- Co je to potratová pilulka (Mifepriston, RU 486)?
**************************************************************
Na jakém principu je hormonální antikoncepce založena?
Účinek hormonální antikoncepce je založen na třech základních a vzájemně se podporujících principech, které vycházejí z centrálního a periferního účinku hormonů estrogenů a gestagenů:
- Za primární centrální účinek (v mozku) na hypotalamus a podvěsek mozkový odpovídají zejména estrogeny. Informace o jejich relativně zvýšené koncentraci v krvi cestou zpětné vazby zabrání ovulaci, tj. uvolnění zralého vajíčka z vaječníku.
- Sekundárním účinkem gestagenů dochází ke změnám charakteru vyměšovaného hlenu v kanálu děložního hrdla, čímž se omezí průnik spermií.
- Omezením transportní funkce vejcovodů a podmínek pro uhnízdění vajíčka v děloze.
O Estrogenech (etinylestradiol, levonorgestrel, norethisteron aj.) v souvislostech s hormonální antikoncepcí jsou stále v podvědomí žen dnes již zbytečné obavy z nádorového onemocnění, nebo z negativního účinku estrogenů na krevní srážlivost s následnou tvorbou trombů. Tyto obavy jsou však opodstatněné jen při vyšších dávkách estrogenů. Při dnešních dávkách estrogenů 50 až 20 ug v pilulce je hormonální antikoncepce bezpečná. Estrogenů se nemusíme bát. Jsou produkovány ve vaječnících zdravých žen a jsou nezbytné pro normální funkce řady orgánů. Vždyť v období, kdy s přibývajícím věkem u žen estrogenů ubývá, jsou estrogeny podávány léčebně, aby nedošlo k rozkolísání hormonálního aparátu, což při jejich nedostatku by mělo za následek řadu změn v látkové výměně včetně tukového metabolismu a minerálního metabolismu se všemi důsledky na srdečně-cévním systém, stavbu kostí a jiné a včetně snížené obranyschopnosti sliznic proti infekcím a v neposlední řadě i omezování sexuálních funkcí.
Gestageny jsou v hormonální antikoncepci zastoupeny progestiny, estrany (noretisteronacetát, lynesterol) a levonorgestrelem a následně progestiny tzv. III. generace - desogestrel, gestoden, norgestimát a dienogest.
Souhrn informací o hormonální antikoncepci:
- Užívání hormonální antikoncepce je pod dohledem lékaře spolehlivé a bezpečné. Žena však musí dbát o své zdraví a na všechny změny včas upozornit lékaře. Proto antikoncepci může doporučit jen odborný lékař a proto pacientka musí docházet pravidelně ke gynekologické kontrole.
- Ženy do 30 let k delšímu užívání by spíše měly volit třífázové preparáty a nízké dávky hormonů. Je lépe užívat nové progestiny a nejlépe ve třífázových preparátech např. typu Pramino. Ty jsou v praxi také více doporučovány ženám starším 35 let a kuřačkám.
- V případě léčebného užití pro akné, knírek, ochlupení mužského typu atp. je vhodné poradit se s lékařem a požádat o předpis DIANE 35, obsahující antiandrogen.
- Preparáty typu postkoitální antikoncepce je lépe užívat jen výjimečně . Jsou však spolehlivé svým antikoncepčním účinkem v krizových situacích, avšak často za cenu vedlejších účinků.
- Zdravá žena může hormonální antikoncepci užívat bez nebezpečí do 50 let i déle, kdy přichází klimaktérium a kdy otěhotnění je méně pravděpodobné. Pak je na místě myslet dále na prevenci, tj předcházení nežádoucím změnám z nedostatku estrogenů jejichž hladina v krvi se v tomto věku snižuje a byl-li přerušen jejich přísun formou hormonální antikoncepce. Na místě je pak vhodná volba hormonální substituční terapie (HRT) mající blahodárný vliv na osifikaci kostí (omezení stařeckých zlomenin), metabolismus lipidů ( omezením aterosklerózy). Udržením hladiny estrogenů organismus neztrácí vodu, což má dobrý vliv na závěsný aparát děložní, takže chrání před sestupem rodidel a umožní spolehlivě udržet moč i při zátěži. Navíc dostatečným zavodněním sliznic a kůže zajišťuje HRT MLADISTVĚJŠÍ VZHLED. Estrogeny odstraní potíže - progesteron chrání děložní sliznici před rizikem rakoviny. Ale to je již předmětem dalšího samostatného sdělení o HRT.
Jaká jsou rizika užívání hormonální antikoncepce ?
Podle původních představ bylo riziko kardiovaskulárních onemocnění u uživatelek hormonální antikoncepce spojeno s negativním ovlivněním lipidového spektra, a z toho rezultujícími aterosklerotickými změnami. V současnosti je riziko arteriálního onemocnění připisováno spíše akutnímu trombotickému procesu a projevuje se pouze u kuřaček. Nekouřící uživatelky perorální antikoncepce se slabě androgenními progestiny a dávkou etinylestradiolu pod 50 ug nemají zvýšené riziko ani infarktu myokardu, ani cévní mozkové příhody.
Obě složky estrogen-gestagenní antikoncepce mají antagonistický vliv na lipidový metabolismus. Estrogeny zvyšují hladinu HDL cholesterolu (tj. prospěšného) a snižují hladinu LDL cholesterolu (t.j. škodlivého), zatímco progestiny snižují hladinu HDL cholesterolu tím více, čím je vyšší jejich androgenní aktivita. Estrogeny zároveň zvyšují hladinu triglyceridů (TGC). Opakovaně se diskutuje o riziku kardiovaskulárních onemocnění, ať již infarktu myokardu, cévní mozkové příhody nebo hluboké žilní trombózy u uživatelek perorální antikoncepce. Obě složky estrogen-gestagenní antikoncepce mají antagonistický vliv na lipidový metabolismus. Estrogeny zvyšují hladinu HDL cholesterolu a snižují hladinu LDL cholesterolu, zatímco progestiny snižují hladinu HDL cholesterolu tím více, čím je vyšší jejich androgenní aktivita. Estrogeny zároveň zvyšují hladinu triglyceridů (TGC). Je však nutno rozlišit mezi vysokými hladinami TGC způsobenými alterovaným katabolismem a eliminací partikulí lipoproteinů o velmi nízké denzitě (VLDL), které představují vysoké aterosklerotické riziko, a mezi vzestupem TGC vlivem indukce jejich syntézy v játrech etinylestradiolem. V druhém případě se zároveň zvyšuje vychytávání LDL cholesterolu v játrech a je zvýšen celkový obrat těchto lipoproteinů. Tím se zkracuje doba jejich přítomnosti v cirkulaci. Tato estrogeny indukovaná syntéza TGC pravděpodobně nepředstavuje vyšší kardiovaskulární riziko. Etinylestradiol má protektivní vliv na cévní stěnu i při nepříznivém lipidovém profilu. Brání oxidaci LDL cholesterolu, která je prvním krokem v tvorbě aterosklerotického plátu v intimě arterií, zřejmě odstraněním volných kyslíkových radikálů.
(Paseka, Unzeitig 1999)
Blahodárné zdravotní účinky hormonální antikoncepce
Zmínil jsem se, že v podvědomí žen jsou již jen zbytečné obavy z hormonální antikoncepce. Proto považuji za vhodné kromě samotného antikoncepčního účinku vyzdvihnout i další velmi pozitivní účinky hormonální antikoncepce, které vzhledem k počtu žen, užívajících tyto přípravky, znamenají výrazný přínos pro zdravotní stav žen fertilního věku. Pozitivní účinky se staly jen jakousi samozřejmostí, ale jen málokdy si uvědomíme jak velkému počtu umělých přerušení těhotenství i jiných operačních výkonů a jiných zdravotních komplikací hormonální antikoncepce zabrání. Například:
- nížení počtu nechtěných těhotenství dochází ke snížení počtu interrupcí.
- Úpravou hormonální rozlady a tím i úpravou menstruace dochází při užívání HA k omezení krevních ztrát menstruací, ale také k potlačení bolestivého syndromu před menstruací, potlačení bolesti při menstruaci.
- Zkrácením doby menstruace a úpravou charakteru cervikálního hlenu dochází ke snížení výskytu vzestupných infekcí.
- Obsáhlé práce jsou napsány o léčbě hyperandrogenních stavů, prevenci karcinomu endometria (tj. rakoviny děložní sliznice), prevenci rakoviny vaječníků a o sníženém výskytu benigních onemocnění prsu při užívání hormonální antikoncepce.
(Vycházeno z literatury: D.Cibula,Gyn-por. klin. I.LF UK a VFN v Praze:“Příznivé účinky hormonální antikoncepce”.)
Jak získat hormonální antikoncepci a kde se poradit ?
I když rizika žívání antikoncepce jsou relativní a individuální a je jich nesrovnatelně méně než příznivých účinků, nelze brát užívání hormonální antikoncepce na lehkou váhu.
- Poradí vám každý lékař, zejména gynekolog nebo sexuolog. Nebojte se na vše zeptat. A pokud Vám některý lékař sdělí, že na antikoncepci máte čas, obraťte se na jiného lékaře.
- Předpis hormonální antikoncepce může být realizován pouze pod dohledem odborného lékaře, který musí vzít v úvahu celou řadu okolností.
- Tak např. účinek HA mohou snižovat některé léky: antidepresiva jako Meprobamat, chlordiazepoxid, dále benzodiazepiny a chlorpromazin. Hormonální antikoncepce zvyšuje toxicitu tricyklických antidepresiv. Selhání HA mohou také způsobit antikonvulsiva (Sodanton, Sanepil, Triantoin), barbituráty, carbamazepine a triacetyloleandiomycin (hepatická cholestáza). Dále absorbentia (antacida, živočišné uhlí, snížení vstřebatelnosti HA s GIT) laxantia (snížená resorbce steroidů) a antibiotika jako tetracyklin,, Furantoin, Penicilin, Ampicilin, sulfametoxypyridazin, Neomycin, Griseofulvin, Rifampicin.
- Odborný lékař vede ženu užívající HA ve speciálním dispenzáři. Pravidelně ženu vyšetřuje gynekologicky i klinicky. Provádí pravidelné kontroly onkologické cytologie, vyšetření jaterních testů a tukového souboru, měření krevního tlaku, odesílá ženu k pravidelným senologickým kontrolám , tj. preventivním a dispenzárním vyšetřením prsů včetně mammografie. Po 8 letech užívání je na místě uvážit sonografické vyšetření jater.
- Žena by měla dodržovat doporučený léčebně-preventivní režim spojený s užíváním hormonální antikoncepce a pravidelně chodit na gynekologické kontroly.
Než začnete užívat hormonální antikoncepci, lékař by ženě měl položit následující otázky:
- Berete pravidelně nějaké léky ?
- Prodělala jste někdy žilní trombózu ?
- Léčíte se s cukrovkou !
- Máte vysoký krevní tlak ?
- Léčíte se pro nějaké onemocnění jater !
- Kouříte? Pokud ano, kolik cigaret denně ?
- Trpí někdo z Vašich příbuzných (rodiče, sourozenci) žilními trombózami ?
- Měl někdo z příbuzných (rodiče, sourozenci) srdeční infarkt ve věku do 50 let ?
- Měl někdo z příbuzných (rodiče, sourozenci) mozkovou příhodu ve věku 40-50 let ?
- Máte Vy nebo Vaši rodiče či sourozenci zvýšenou hladinu krevních tuků (cholesterolu) ?
Odpověď ano na některou z otázek ještě neznamená automaticky, že nemůžete HA užívat, ale tyto informace pomohou lékaři při správné volně antikoncepce
(Paseka, Unzeitig 1999)
Výběr hormonální antikoncepce a jaké preparáty jsou k dispozici
Dnešní preparáty obsahují bezpečné nízké dávky estrogenů od 50ug ke 30ug až ke 20 ug estrogenů v pilulce. Ale citlivost na estrogeny je individuální a snahy o nízké dávkování musejí být uvážené individuálně u každé ženy. Snížené dávkování nemusí u každé ženy stačit a důsledkem může být snížení antikoncepční účinnosti, ale může také dojít k nepravidelným krvácením. Proto jsou tyto preparáty s nízkým obsahem estrogenů pod 30 ug náročné na dodržení pravidelnosti užívání.
Gynekolog má pro své pacientky tři typy hormonální antikoncepce:
- kombinace estrogen - progestin,
- sekvenční aplikace estrogen - progestin
- kontinuální podávání progestinů
- Při tzv. monofázické hormonální antikoncepci se užívá jedna stabilní dávka obou steroidů po celých 21 dní.
- Při bifázické horminální antikoncepci při neměnné dávce estrogenů v průběhu 21 dnů se užívají dvě rozdílné dávky progestinu v průběhu 21denní aplikace.
- Při třífázové hormonální antikoncepci se dávky progestinu (a někdy i estrogenů) mění stupňovitě.
V praxi jsou často užívány preparáty jednofázové zřejmě pro nízké riziko výskytu folikulárních cyst vaječníků proti čistě gestagenním pilulkám a pilulkám třífázovým. Jednofázové preparáty se “starými” klasickými hormony jsou sice spolehlivé, ale již méně doporučované pro jejich vedlejší účinky. Dnes jsou preferovány tyto preparáty se společným obsahem estrogenů i progestinů, tedy s užitím hormonů bez androgenních vlastností, tj. tzv. PROGESTINŮ III. GENERACE jako je např. desogestrel - v MARVELONU , gestoden ve FEMODENu , LOGESTu, a MINULETu a norgestimát - v CILESTU.
Třífázové pilulky jako je např.TRINOVUM, TRISEKVENS, TRIREGOL se svým účinkem více podobají fyziologii cyklu ženy a navíc méně nepříznivě ovlivňují cholesterol. Proto s oblibou doporučuji tzv. “třífázový Cilest” PRAMÍNO obsahující norgestimát - progestin III. generace bez androgenního účinku stejně jako Cilest a navíc má třífázový, tedy fyziologičtější režim.
Obecně lze říci, že k dlouhodobému pravidelnému užívání hormonální antikoncepce pacientkám doporučuji monofázické pilulky s malým obsahem hormonů a s progestinem III. generace (Logest, Mercilon), které mají i antiandrogenní účinek.
Pilulky jsou obvykle užívány od prvního dne menstruace a dále denně po 21dnů s následným, při 28denním cyklu obvykle se sedmidenním (záleží na délce cyklu ženy) přerušením užívání, t.j. jen do počátku dalších měsíčků.
Pacientkám s nepravidelnými měsíčky a pacientkám začínajícím užívat hormonální antikoncepci doporučuji obvykle jednofázové pilulky s relativně mírně zvýšeným obsahem steroidů, později doporučuji přejít na jednofázový preparát s nižším obsahem estrogenů i gestagenů. U žen, kde užívání nízkodávkovaných preparátů je s znepříjemňováno přetrvávajícím špiněním po 3 cykly, následně doporučuji pilulky třífázové, popřípadě později se vracíme k užívání jednofázové hormonální antikoncepce s vyšším obsahem steroidů.
Dochází k přibývání tělesné hmotnosti při užívání HA ?
Je třeba předeslat, že v organismu ženy v průběhu celého obvykle dvacetiosmidenního menstruačního cyklu probíhá celá řada fyziologických změn. Jednou takovou změnou je i vázání vody v závislosti na fyziologicky měněné hladině hormonů v organismu v průběhu cyklu. Protože je žádoucí, aby i antikoncepční preparáty měly tendenci svým dávkováním kopírovat tento rytmus, není nic výjimečného, když hmotnost ženy v průběhu cyklu kolísá mezi 2-3 kilogramy. Jen méně často dochází ke zvýšení tělesné hmotnosti v souvislostech s užíváním antikoncepčních tablet. Obviňována je gestagenní složka antikoncepční pilulky. Je ji mimo jiné připisována zvýšená chuť k jídlu, které pokud je vyhověno, vede k navýšení váhy. Kontracepčními preparáty je negativně ovlivněna sekrece a účinek inzulínu. Postreceptorovým defektem je zvýšena periferní insulinová rezistence. To vede ke snížení glukózové tolerance. Tento fakt je víceméně eliminován podáváním preparátů s nízkou dávkou estrogenů a obsahem moderních gestagenů III. generace.
Který preparát pomáhá zmírňovat nadměrné ochlupení nebo výskyt akné ?
Za zmínku stojí DIANE 35 . Jedná se o monofázický antikoncepční přípravek, který svým obsahem cyproteronacetátu (Androcur) vedle ethinylestradiolu (35ug) má navíc i antiandrogenní léčebné účinky na akné a nadměrné ochlupení. Zatěžuje však více játra. V gynekologické i sexuologické ordinaci mám s tímto preparátem velmi dobré zkušenosti, avšak nedoporučuji dlouhodobé užívání. Obvykle postačí 6-12 měsíců a pak doporučuji změnu HA.
Je možno používat hormonální antikoncepci v době kojení ?
Je známo, že účinkem prolaktinu je pravděpodobnost otěhotnění snížena, ale nelze na toto spoléhat. Proto jsou na místě chráněné styky nebo úvaha a realizace užívání vhodné hormonální k tomuto účelu vhodné antikoncepce výhradně po poradě s lékařem. U nás je k dostání preparát EXLUTON, AZALIA aj. s nízkým obsahem progestinu z řady 19-norsteroidů, který je výrobcem určen především pro ženy po 35. roku věku s pravidelným hormonálně vyrovnaným cyklem, u nichž klasická hormonální antikoncepce představuje příliš velké riziko komplikací. Dále je Exluton určen ke kontracepci v období kojení a pro ženy, u nichž jsou kontraindikovány estrogeny.
Jaké jsou možnosti řešit antikoncepci až po kritickém pohlavním styku ?
Časté dotazy dostávám na metody postkoitální antikoncepce, tj. zabránění početí, které je řešeno až po styku. Nejznámější je POSTINOR. Je třeba upozornit, že se jedná o spolehlivý preparát, avšak pro běžnou dlouhodobou antikoncepci není vhodný, neboť obsahuje vysokou dávku estrogenu - 0.75mg levonorgestrelu. Tyto pilulky jsou velmi spolehlivé jako tzv. postkoitální servis, t.j. po nějaké nehodě nebo selhání jiných forem antikoncepce jako je např. prasknutí kondomu atp. V těchto případech spolehlivě chrání před nežádoucím otěhotněním, avšak za předpokladu včasného a správného užití. Užívá se 1 tableta po pohlavním styku nejlépe do 1 hodiny. Pokud dojde během 3 hodin k dalšímu styku, užije se opět 1 tableta ihned po styku a následující den se znovu použije ráno a večer 1 tableta. Výrobce uvádí, že se přípravek může použít maximálně 1x do týdne.
Z dalších přípravků a metod postkoitální antikoncepce lze uvést:
- Yuzpe - podání kombinované orální kontracepce do 72 hodin po nechráněném pohlavním styku. Doporučená celková dávka je 0,1 mg EE a 0,5 mg levonorgestrelu ve dvou dávkách po 12 hodinách.
- Progestin (levonorgestrel v dávce 0,75-1,0 mg). Podáváme do 72 hodin po nechráněném pohlavním styku 2xl tabl. po 12 hodinách.
- Danazol v dávce 400-600 mg v jedné dávce . První dávka se má podat do 72 hod po pohlavním styku a další za 12 hod.
- Zavedení nitroděložního tělíska do 5 dnů po nechráněném styku. Metoda vhodná pro ženy přicházející po 72 hod. po rizikovém styku a u žen s kontraindikací podání estrogenů.
- Vysoké dávky estrogenů - jejich podání se již nedoporučuje.
Pro postkoitální servis může lékař volit z následujících preparátů: Postinor (0,75 mg levonorgestrelu), Microgynon (03 mg EE, 0,150 mg levonorgestrelu), Minisiston(0,03 mg EE, 0,125 mg levonorgestrelu), Steridil D 30 (0,03 mg EE, 0,150 mg levonorgestrelu) a další.
Postkoitální antikoncepce je však velmi často provázena nepříjemnými vedlejšími účinky jako jsou: nepravidelné krvácení ( metrorhagie, menorhagie), návaly na zvracení a zvracení, napětí v prsou.
Předepíšete hormonální antikoncepci i mladistvým ?
Ještě donedávna zněla odpověď: Pokud neohrozím zdravotní stav pacientky, tak předepíši. Proto rozhodnu až po gynekologickém vyšetření. V kritických situacích však poskytnu řešení antikoncepce vždy a to včetně hormonální i postkoitální antikoncepce. Je třeba si cenit uvědomění a projevy zodpovědnosti mladistvé k řešení antikoncepce nebo v krajním případě k řešení kritické situace. A to je třeba podpořit i kdyby byla tato dívka pod zákonem. Otázkou však zůstává případně zjištěné pohlavní zneužití této dívky a otázka hlášení trestného činu. V takových situacích je třeba si uvědomit, že lékař má na prvním místě zohledňovat zdraví a okolnosti v zájmu pacientky. Současná legislativa však přímému předpisu antikoncepce pro mladisvé brání, neboť až do 18ti let věku mladistvé je třeba písemného souhlasu obou rodičů - zákonných zástupců, že souhlasí s gynekologickou péčí a léčbou mladistvé v určité gynekologické ordinaci. Co k tomu dodat? Není kde se svěřit a situaci řešit! Důsledky? Neznalost, úzkost, unáhledná a špatná řešení...
Časté dotazy jsou v této souvislosti na preparát opakovaně zmíněný v masmediích na Mifepriston RU 486. V rámci postkoitální antikoncepce se podávají dávky 600 mg Mifepristonu do 72 hod. po styku. Později se již nejedná o antikoncepci, ale spíše o vyvolání potratu. Tento preparát však zatím není na našem trhu, běžně je užíván ve Francii a v Číně. Jedná se o antihormon blokující progesteronové receptory v děloze a tím je zabráněno uhnízdění oplodněného vajíčka, nebo je zabráněno i uhnízděnému embryu v děložní sliznici a následkem je pak samovolný potrat.
Kdy by hormonální antikoncepce podle Světové zdravotnické organizace neměla být předepisována ?
- V šestinedělí. Dejte svému organismu možnost srovnat se po náročném období těhotenství a porodu. Ale při kojení není vhodná antikoncepce s obsahem estrogenů. Dnes je již k dispozici celá řada HA na bazi gestagenů. Rozhodnout o možnosti užívání HA by měl vždy jen lékař.
- Při kouření více jak 15 cigaret denně u žen nad 35 let
- U neléčené arteriální hypertenze
- Při obtížně korigovatelné arteriální hypertenzi s arteriálními komplikacemi
- U ICHS (ischemická choroba srdeční)
- U prodělané cévní mozkové příhody
- U žen s hlubokou žilní trombózou i anamnézou hluboké žilní trombózy či tromboembolií (uzávěr cévy krevní sraženinou, případně její vmetení krevním proudem do plic – varixy a povrchové záněty žil kontraindikací nejsou).
- U vzácných dědičných stavů s poruchou srážlivosti krve, takzvaným trombofilním stavem, kam patří i v laické populaci hodně diskutovaná Leidenská mutace (vyšetřování je doporučeno u příbuzných v 1. linii s výskytem tromboembolické nemoci, pod 45 let věku).
- U jaterního onemocnění (do normalizace jaterních testů)
- V případě aktivní virové hepatitidy (přičemž nosičství viru kontraindikací není)
- U dekompenzované cirhózy (závažné jaterní onemocnění)
- U migrény s neurologickými příznaky
- U komplikované srdeční vady
- U diabetu mellitus s postižením orgánů (vaskulopatie, neuropatie, retinopatie)
- Při karcinomu prsu do 5 let po léčbě
- U kuřaček nad 35 let, jež kouří déle než 20 let